關愛之家校園宣導線上申請表
*為必填欄位
申請場次數量*
1
2
3
申請不同場次，將依申請數量增加場次欄位
申請單位*
講座地址*
講座地點*
申請講座主題*（複選）
(場次一)
愛滋與反歧視宣導
藥物濫用
預計申請時間*
(場次一)
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分
參加對象(科/系/級)*(複選)
(場次一)
學生
教師
職員
家長
其他
國小
國中
高中職
五專
大學(含研究所)
年級
參加對象說明*
(場次一)
預估人數*
(場次一)
申請講座主題*（複選）
(場次二)
愛滋與反歧視宣導
藥物濫用
預計申請時間*
(場次二)
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58
59
分
參加對象(科/系/級)*(複選)
(場次二)
學生
教師
職員
家長
其他
國小
國中
高中職
五專
大學(含研究所)
年級
參加對象說明*
(場次二)
預估人數*
(場次二)
申請講座主題*（複選）
(場次三)
愛滋與反歧視宣導
藥物濫用
預計申請時間*
(場次三)
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分
參加對象(科/系/級)*(複選)
(場次三)
學生
教師
職員
家長
其他
國小
國中
高中職
五專
大學(含研究所)
年級
參加對象說明*
(場次三)
預估人數*
(場次三)
過去是否曾參加講座*
是
否
聯絡人*
職稱
姓名
辦公室電話
手機
電子郵件
(申請通過將寄發通知信，請務必正確填寫)
職務代理人/單位主管*
(所有資料不可與聯絡人/申請人重複)
職稱
姓名
辦公室電話
手機
電子郵件
(申請通過將寄發通知信，請務必正確填寫)
備註
本人已詳閱個人資料使用聲明，並同意提供以上填寫之資料供財團法人台灣關愛基金會活動聯繫使用
個人資料使用聲明