作者：馮一凡/執行秘書
舊金山愛滋歸零運動在做什麼？
圖片來源：舊金山愛滋歸零運動
舊金山愛滋病歸零運動期待達成「零新增感染」，「零愛滋相關死亡」以及「零污名與歧視」三大目標，而他們從「人道」、「同理」、「平等」與「人性尊嚴」出發，作為他們愛滋防治工作與服務的四大核心價值。
每個組織與機關單位的偏好排序不同，策略不同甚至服務不同的狀況下，他們認為可以回到四大核心價值來重新排解紛爭，舉例來說，舊金山愛滋歸零運動，所採取的防治工具與策略非常多，包含（1）藥癮者醫療服務；（2）重視心理衛生、物質濫用及住宅提供作為愛滋防治工具；（3）連結醫療照顧及伴侶與家庭協助；（4）治療作為預防；（5）醫療服務整合提供愛滋篩檢；（6）藥癮替代治療；（7）減害服務；（8）性傳染疾病篩檢及治療；（9）普及愛滋篩檢等。
最後，基於前述的目標與核心價值，他們將這些防治策略整合成為四大方案：城市共同合作推動PrEP、提供快速愛滋篩檢及治療站、確保感染者回診以及減少愛滋污名。
舊金山的愛滋治理的光明與陰影
舊金山日落，圖片來源：作者
舊金山的愛滋治理最為突出的成果是，他們經由社區健康中心一站式服務，同時提供預防及治療服務、培訓同儕領導員協助民眾排除就醫障礙，並且透過藥局協助PrEP給藥等服務方式，讓他們的PrEP使用人數從2012年的4,700人成長為2017年的20,000人。
依據舊金山2016年提供的「90-90-90」目標成績，分別為「94-79-94」。對舊金山來說提供治療，是重大的難題，他們遇到的一個重大困難，則是處於無家或是暫時處於無家狀態者族群。他們非常難以接觸並使用政府與民間提供的愛滋防治與治療的資源，依據舊金山愛滋病歸零運動的數據，約有11％新感染者正處於無家的狀態，而聯邦愛滋防治指引防治目標希望控制在5%以下。同時，有固定居所的感染者有74％可達到病毒有效抑制，但暫時或處於無家狀態的族群只有31%，而暫時或處於無家狀態的族群更容易因為愛滋而處於死亡的威脅。
Open Hand Project 的無家者餐食海報。許多愛滋服務機構也會參與發送餐食計畫，他們提供食物也是無家者每天穩定的營養的來源，讓他們更有機會可以重新站起來。圖片來源：作者。
經歷或處於無家狀態者、物質濫用以及心理衛生是目前舊金山愛滋防治與治療工作的重要服務對象，同時，也因此在舊金山愛滋歸零運動中，必須針對這三個族群進行客製化的服務方案。以無家者為例，舊金山政府與民間社區組織在社區的健康中心，提供無家者餐食與日常生活用品，吸引他們來到社區健康中心，並適時提供的介入措施進行愛滋篩檢、治療、提供PrEP服務或一般的醫療照顧服務。但這仍不足以排除無家者接觸這些服務的障礙，社區工作者與社區健康中心必須積極協助他們的就業、醫療以及居住等各種困境，才能把人留在愛滋相關預防及治療服務的系統當中。
生存困境也影響愛滋防治
依據報導，全舊金山恐怕約有4,300人處於或正經歷無家狀態。當地的薪資待遇與住宅租金決定了舊金山的住房政策與無家者的樣貌。舊金山的最低工資的時薪為15美元，而依據當地民間組織的說法，當地住屋的每月平均租金價格約落在3,000至4,000美元，舊金山的居民若以時薪計算，每日工作8小時，每月需工作25天才能負擔3,000元的居住空間。
在這樣的狀態下，以勞力密集工作或服務業為主的居民，很容易就處於居住不穩定的狀態，若加上愛滋病毒感染的風險與治療的負擔，其中同時伴隨物質成癮或是需要心理衛生服務的族群更容易面臨收入不穩定的狀態而處於或經歷無家狀態，將處於健康與生命的威脅。
以社區為基礎的愛滋防治與治療服務
舊金山愛滋病基金會Magnet 同志健康中心位於舊金山著名同志社區卡斯楚街，圖片為該健康中心廁所內的性別獨角獸插畫。圖片來源：作者
使命區的多元族群家庭中心（Instituto Familiar de la Raza）牆上畫作，提有拉丁美洲主義之父 荷賽‧馬蒂（José Martí）的詩句：「孩子們是世界的希望」。圖片來源：作者
「我的兒子是我的驕傲，我會保護他。」VIVA PrEP 是舊金山多元族群家庭中心的愛滋倡議與宣傳海報，巧妙融合母親在家中的家長地位，企圖扭轉LGBT與愛滋議題在家族中不能出櫃也不能談論的困境。圖片來源：VIVA PrEP
這些社區健康中心的共同點在於，他們需要在社區內經營信任感，獲得受助對象的信任，在愛滋防治與治療服務工作以外，提供受助對象生活上的協助，排除受服務對象取得相關服務的障礙。
愛滋防治與治療服務的管理-LINCs與同儕領導員
卡斯楚街的彩虹斑馬線。卡斯楚街是舊金山著名的同志社區，不過當地人說，有愈來愈多的非同志居民移入該社區。圖片來源：作者
即便舊金山愛滋歸零運動以社區為中心提供愛滋相關的防治與治療服務，但是如何把受服務對象維持在服務當中，是一個很重要的挑戰。舊金山在2011年左右，由舊金山衛生局啟動LINCs（Linkage, Integration, Navigation, and Comprehensive Services）計畫，希望將所有確診的感染者都留在服務當中，穩定接受治療。
在這個計畫當中，舊金山愛滋病基金會與展翔基金會協助篩檢服務，後續由社區健康中心以及社區組織培訓同儕領導員進行後續的確診治療協助、定期追蹤與感染者伴侶與家人支持，或提供未感染者PrEP衛教與藥物。
台灣的愛滋個案管理制度並沒有特別將同儕領導員區分開或是設計這樣的專門職務，但是許多的醫療院所與民間團體從過去到現在都扮演這樣的角色，無論提供感染者後追諮詢，協助就醫，或是協助他與家庭關係維繫、支持或協助，甚至在其他社會資源連結上協助感染者的生存、居住與健康獲得保障。
舊金山成果如何與台灣經驗匯流？
愛滋感染者在台灣仍然面臨許多生活的困境。聯合報 記者楊萬雲／攝影
台灣相較於舊金山作為一個城市，台灣內部的幅員廣大，不同縣市間甚至縣市各區域內部的人口組成也差異甚大。台灣的都市計畫並非如同舊金山，台灣鄉鎮多數屬於住商混和，因此城市與社區居民多元，因此台灣的愛滋工作者在社區提供的服務，必須包含所有關鍵族群，可能同時需要提供異性戀、男同志及物質成癮者等對象。
愛滋工作者除了愛滋相關服務外，還必須包含其他生活與健康的困境的支持與協助。這個困境在台灣的醫院及民間組織尤其明顯，鮮少有機構可以同時培訓或養成三種以上的專長服務提供者；即便有能力建立如此多元專業的機構與工作者，也難以提供服務給所有需要的人。
以台北為例，多數的愛滋指定醫院可以提供愛滋篩檢、治療乃至PrEP等愛滋治療與預防服務，若遇到成癮議題，也能提供精神科的醫療處遇。然而，愛滋感染者的個管制度很難提供職業培訓、低收入支持，或是短期的愛滋庇護所，同時在公共衛生與醫療端的觀點，這可能也不是他們的主要服務目標與任務。民間團體更是如此，在資源有限的狀況下，更需要多方引介外部資源協助，以便解決感染者或受助對象的困難。
舊金山愛滋歸零運動運動在這裡提供一個可以參考的經驗，許多感染者的困境並非物理上，而是社會結構所導致的政治性的影響，反思如何進行制度創新與社會結構改變，可以讓更多愛滋相關服務送到所需要的人們面前。
最後，或許台灣公私部門，包含政府、企業及民間組組織等應該考慮採用，強調平等的人權為基礎的工作方法（Human Right-based Approach， HRBA），並經由策略結盟，把資源集中進行有效的資源整合，並重新分配到不同的單位去執行服務。尤其從社會福利服務的角度與去污名層次，去提昇與改善愛滋感染者與潛在風險的族群的處境與生活，才能維持感染者穩定回診，並且讓潛在風險的族群可以取得有效預防的工具。
