文 ｜ 台灣關愛基金會副執行長 馮一凡

在今年 USCHA 2025 的一場工作坊，Chicago House 提出一個有趣的照護模式：「在地安老（Aging in Place）」，先把人「安在家裡」，再「把服務放進家裡」。這套支持型住房模型（Supportive Housing Model）不是多蓋一棟樓，而是讓居住空間成為整合醫療、社福與同儕支持的樞紐；換句話說，先有穩定的居住與日常生活，再於居住的場所結合照護服務。

觀察焦點：把「家」設計成服務樞紐
Chicago House 的在地安老模型把「家」視為照護的第一現場。公共空間不是單純的硬體，而是穩定與可近性的基礎設施；同時，把愛滋個案管理計畫（HIV Case Management Services）帶進居住的場域，減少住戶在制度迷宮裡折返的力氣。這樣的安排能讓年長的愛滋感染者留在自己安心的場所、優先確保自主與尊嚴，並同時連結健康照護服務。

前期開案：把需求先「接上電」
前端開案流程採取「快、準、先穩定」的節奏。前導初篩（Pre-screen）不追求冗長問卷，而是迅速釐清安全與急迫度：近期有沒有地方住（或住在哪裡）、抗病毒藥或其他共病的藥物還在不在手邊、你跟醫院的聯繫是否穩定。接著進入正式開案，完成基礎評估與個別化服務計畫（Individualized Service Plan, ISP）的骨架；補齊抗病毒與共病藥物、協助媒合交通服務、提供食物箱或是兌換券。

開案後由高齡服務專員（Older Adult Specialist, OAS）召集跨專業團隊（InterDisciplinary Team, IDT）排出優先順序；若還無法確保房間，可以先提供替代住宿服務：藉由同儕陪伴服務（Peer Navigation）陪同服務使用者就醫與申請社會福利，必要時請職能治療（Occupational Therapy, OT）做居家安全與申請輔具，並以遠距醫療（Telehealth）處理健康照護需求。Chicago House方案的設計初衷與目標只有一個：在資源還沒完全到位前，先把年長感染者留住，避免流離失所。

住進來之後：把照護「放進家裡」
個案入住並不是終點，而是系統真正展開的起點。高齡服務專員把高齡特有的風險因子（年老衰弱、重複用藥、認知變化、社會孤立）嵌進日常關懷的例行作業；同儕陪伴服務可以把各個制度的繁複流程拆解、陪著服務使用者一起完成；房屋內的公共空間可以預留運動復能設施，維持服務使用者的身體肌力與平衡，遠距醫療則讓健康照護不必綁在醫院，避免服務使用者在醫院進行大地遊戲。

為什麼有效：三個結構性理由
第一，優先穩定安全住所。安全且可負擔的住處，是就醫穩定、生活品質與風險降低的共同前提。
第二，同儕陪伴服務把複雜的過程簡化。制度常常比疾病更難懂，有過來人同行，轉介與追蹤的意願自然上升。
第三，把高齡觀點內建到日常。透過高齡服務專員與跨專業團隊主動管理年長感染者常見的議題，如衰弱、意外跌倒、重複用藥與社會孤立等議題；並利用遠距醫療則把健康照護從醫院拉回日常生活空間。

成效檢視：避免只做流程、不見成果
Chicago House認為評估可行性也同樣重要，居住層面會分別以 90／180／365 天的居住穩定度來評估，；醫療層面關注到診、續領藥與多慢病檢查完成；功能與安全層面則是依據活動日常生活能力（Activities of Daily Living, ADL）／工具性日常生活能力（Instrumental Activities of Daily Living, IADL）、跌倒風險與職能治療來做專業評估；心理社會層面需要評量憂鬱、焦慮與社會連結度；方案的系統層面則，專注於轉介完成時程、中斷照護率與員工完成高齡訓練後的勝任度。他們認為經由這些指標的定期回顧與公開學習，可以持續改善與修正這個服務模式。

台灣可以複製這個設計嗎？
以台灣來說，許多年長感染者收入不穩定，需要優先穩定安全住所，這點與Chicago House方案不謀而合。但台灣若要導入這樣的服務可能限制更多，尤其可服務場地與長期維運的資金資源，不是特定愛滋服務組織能獨自負擔，需由政府提供或媒合可用空間與經費補助，同時個案管理跨專業團隊的訓練、培力與跨單位整合仍有不確定性，至少台灣目前沒有先例，且一但人力流動或資源吃緊都可能導致服務中斷甚至方案失敗。最後，考量台灣的遠距醫療尚待發展中，現階段只能先定位為日常健康管理，仍需優先解決掛號、診療、給藥、病歷與資料傳輸等實務問題。

整體來說，Chicago House這個「在地安老（Aging in Place）」模型目前仍在計畫階段，設想看起來很完整，但仍需資源到位，並且實際執行來檢驗成效。

本文為財團法人台灣關愛基金會與 感染誌 Hivstory 合作產出。